各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保局、财政厅 (局)、卫生健康委、中医药局：

为深入贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想，全面落实习近平总书记关于加强医保基金监管的重要指示批示精神， 按照《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》(国办发〔2023〕17号)要求，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局决定在全国范围开展2024年医疗保障基金飞行检查工作。现将2024年医疗保障基金飞行检查工作方案。印发给你们，请遵照执行。

                                                                                                                                                                  国家医保局         财政部

                                                                                                                                                                  国家卫生健康委   国家中医药局

                                                                                                                                                                  2024年4月25日

2019年国家医保局建立飞行检查工作机制以来，5年间陆续组织200多个检查组次，在全国范围抽查定点医药机构近500家。各省纷纷效仿建立起省级飞行检查工作机制，2022年以来已抽查定点医药机构5000多家。总体看，国家和省级飞行检查已累计追回医保相关资金80多亿元，产生了打击欺诈骗保、纠正违法违规行为、挽回医保基金损失、强化高压震慑的积极效应，成为守护医保基金安全的“利剑”。

从近年来飞行检查情况看，定点医药机构违法违规使用医保基金主要有几种情形：

一是重复收费、超标准收费、分解项目收费，约占所有违法违规使用医保基金问题的36%；

二是串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，约占17%；

三是违反诊疗规范过度诊疗、过度检查，提供其他不必要的医药服务，约占14%；

四是将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算，约占14%；

2024年医疗保障基金飞行检查工作方案

为深入贯彻落实党中央、国务院决策部署，按照《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》(国办发〔2023〕17号)要求，国家医保局联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药局在全国范围开展2024年医疗保障基金飞行检查 (简称国家飞行检查)，制定本方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决贯彻落实党的二十大和习近平总书记重要指示批示精神，始终把维护医保基金安全作为首要任务，推进飞行检查常态化，加大医保领域违法违规问题的查处和纠治力度，坚决守好人民群众 “看病钱 ”“救命钱 ”，国家飞行检查坚持以上查下，统筹全国医保基金监管力量，通过“下查一级、各省交叉 ”机制，对省级和地市级开展监督检查，着力破解 “熟人社会、同级监管 ”难题；坚持广泛覆盖，实现全国所有省 (自治区、直辖市及新疆生产建设兵团，以下统称省)、各类医保基金使用主体全覆盖，重点关注医保基金收支体量较大、医疗服务资源比较丰富的地区和机构 ；坚持随机抽查，随机确定被检城市和被检机构，强调公平公正和警钟长鸣，引导定点医药机构强化自律、主动规范；坚持突出重点，聚焦群众反映问题比较强烈和医保基金使用问题比较突出的领域，按照压茬推进、逐个解决的思路，分批分期推动问题逐个查深查透、逐步规范解决。

二、检查对象

(一)被检城市

每个省确定2个城市作为被检城市：一是省会城市；二是在各省范围内随机抽取另外1个地级市 (含副省级城市 )，直辖市直接作为被检城市。

(二)被检机构

1.定点医疗机构。综合评估医保基金用量和区域医疗资源分布情况，确定列入国家飞行检查抽查范围的定点医疗机构名单。飞行检查组在每个被检城市列入上述名单的定点医疗机构中，随机抽取或确定2—3家作为被检机构；直辖市作为被检城市的，随机抽取或确定4—5家作为被检机构。

2.定点零售药店。原则上，从每个被检城市医保基金用量排名前3的定点连锁药店中随机抽取或确定1家作为被检机构。

(三)“回头看 ”抽查

随机抽取5个省进行国家飞行检查“回头看”。飞行检查组从上述省接受过2022年及以前年度国家飞行检查的定点医疗机构中，随机抽取1家进行“回头看”检查。

(四)指定检查

国家医保局可以根据工作需要或举报线索、大数据筛查疑点等直接确定被检城市、被检机构和 “回头看 ”抽查机构。

三、检查内容

重点检查2022年1月1日—2023年12月31日期间医保基金使用、管理及有关内部控制制度建设、实施等情况，如有需要可追溯检查以前年度或延伸检查至2024年度。

四、组织形式

采取“国家组织、各省交叉、属地配合”模式开展国家飞行检查工作。

五、工作安排

(一)启动飞行检查。印发关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知，制定检查流程、数据提取指南、检查技术指南，组织飞行检查培训，完成参检省和被检省交叉配组，抽签确定被检城市和“回头看”省。(2024年4月25日前完成)

(二)组织自查自纠。各省按照定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单，结合本地政策，组织辖区内定点医疗机构开展自查自纠，形成自查自纠情况报告，退回违法违规使用的医保基金。(2024年5月中上旬完成)

(三)提取校验数据。各省按照国家飞行检查要求，提取被检城市列入国家飞行检查范围的定点医药机构有关数据，完成试入库、校验等工作并留存备查。省级医保局对本省数据提取工作负责。(2024年5月中上旬完成)

(四)开展现场检查。飞行检查组赴被检城市召开国家飞行检查启动会，组织开展现场检查。国家医保局对各组检查情况、检查结果进行统筹，于现场检查结束后，分批组织结果反馈，并向被检城市医保部门移交国家飞行检查相关资料。(2024年9月底前完成)

(五)组织后续整改。各地按照法律法规、政策要求，做好国家飞行检查移交问题的后续核查、处理处罚和整改落实。省级医保部门在收到国家飞行检查结果反馈后的30个工作日内向国家医保局先行报送整改方案，案件处理完结后5个工作日内报送书面报告。(2024年12月底前完成 )

(六)完成工作总结。国家医保局完成2024年国家飞行检查工作情况总结。(2024年12月底前完成 )

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